齐鲁焦点时讯（淄博）邵超 为进一步规范医保外伤审核业务经办，提升第三方商保机构承办服务质量，近日，淄博市医疗保障服务中心外伤审核评估小组对高青医保服务中心2025年度外伤审核工作开展了全面评估。高青医保分局主要负责人、相关分管领导及承办商保公司项目组工作人员全程参会。
本次评估采用“现场核查+档案抽查+数据核验+满意度测评”四维一体的方式，聚焦基础管理、档案质量、数据分析、投诉处理四大关键维度，系统考察商保机构在资料受理、审核流程、档案管理、数据报送、风险管控及群众沟通等方面的服务效能与合规性。
评估小组随机调阅外伤报销档案，核查受理材料完整性、审核程序规范性、时限遵守情况及结论依据准确性；结合医保结算数据进行逻辑校验，并对部分参保人进行了电话回访，开展满意度测评。经过细致审查，评估小组对我县外伤审核工作的整体运行机制表示肯定，同时也指出了档案管理规范性等方面存在的不足，如部分档案材料归类不清晰、电子与纸质材料同步不及时等，并就如何优化流程、加强内控提出了针对性建议。
此次评估不仅是对年度外伤审核工作的一次“全面体检”，也为下一步医保部门与商保公司深化协作、完善机制提供了重要依据。高青医保分局相关负责人表示，将严格对照评估反馈问题，督促承办机构限时整改，并举一反三，持续优化外伤审核经办服务体系，切实守护医保基金安全，提升参保群众的满意度与获得感。（供稿 高青医保分局 芦娟）
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